essais sur les coques

Prévention des coques après augmentation mammaire

Actualité de chirurgie esthétique '94
André Camirand MD, Jocelyne Doucet IL
Par : A. CAMIRAND, M.D. , Montréal (Québec)

Résumé

Nous tentons de démontrer scientifiquement qu'en écrasant une prothèse
mammaire nous augmentons sa surface et la surface de la loge dans
laquelle elle se trouve et aussi pour obtenir cet effet d'écrasement
nous plaçons la prothèse derrière le muscle pectoral. Nous profitons de
l'occasion pour vous démontrer que nous pouvons obtenir une excellente
morphologie ou apparence esthétique en plaçant la prothèse sous
pectorale si la dissection pratiquée est adéquate. Naturellement nous
devons éliminer tout risque de contamination et de saignement. En plus
d'obtenir un très beau résultat lors de l'augmentation, nous parvenons
à effacer une légère ptôse en plaçant la prothèse derrière le muscle.
Nous cherchons à démontrer aussi que même chez les athlètes
professionnels incluant les haltérophiles, on peut facilement placer la
prothèse derrière le muscle pectoral sans diminuer la performance
athlétique. Naturellement avec l'emploi de la prothèse recouverte de
polyuréthanne qui me semble tout à fait inoffensive et que nous plaçons
derrière sous le muscle, nous n'avons pas eu encore un seul cas de
capsule fibreuse dans les cents derniers cas d'augmentation des seins.

La coque fibreuse résulte d`une contracture naturelle au contact de tout
corps étranger. Cette cicatrice cherchera à donner au corps étranger
une forme sphérique qui expose la plus petite surface pour un volume
donné.

Cette contracture naturelle sera accentuée en présence de sang, de bactéries, de silicone et de nécrose tissulaire et aussi davantage si la prothèse se situe dans un milieu mal vascularisé. Il faut ajouter que
l'immobilisation de la prothèse (tels pansement, absence d'exercices ou
de massage) accentuera le phénomène de contracture.

Pour minimiser les saignements, nous pratiquons une infiltration de
xylocaine avec épinéphrine en externe (avant le badigeonnage et la mise
en place des champs). Dans la plupart des cas ceci rend l'intervention
à peu près exsangue. Si l'hémostase est indiquée, elle est des plus
méticuleuse et pratiquée avec des instruments fins. Avant d`insérer la
prothèse nous irriguons la cavité avec un mélange de xylocaine*+
épinéphrine et de marcaine* (attention à la marcaine, car si elle est
injectée elle peut amener un arrêt cardiaque qui est récalcitrant à la
réanimation). Comme les vaisseaux importants passent du muscle à la
glande mammaire la dissection sous pectorale est moins sanglante. Nous
cherchons à éviter la toux et les nausées qui sont plus fréquentes chez
les fumeurs et pour les patients qui subissent l'anesthésie générale.

Malgré un bon badigeonnage, avec la sudation des aisselles et la manipulation des conduits galactophores nous contaminons notre champ opératoire.
A titre de précaution nous employons du opsite en aérosol pour recouvrir
les mamelons, aréoles et les aisselles. La veille et le matin de
l'intervention nos patients se douchent avec un savon antiseptique et
nous interdisons pour cette journée l'emploi de l`antisudorifique et le
rasage des aisselles pour 10 jours pré-op. (à cause des folliculites
superficielles).
La veille, le jour et le lendemain de l'intervention
ils absorbent Cephalotin* 500 mg toutes les six heures. Évidemment la
loge sous pectorale nous accorde une bonne perfusion sanguine: le
muscle intercostal, le périoste des côtes et le muscle pectoral.
Cette perfusion est supérieure à celle de l'aponévrose.

Photos 1 et 2 . Patiente ayant subi une augmentation sous-pectorale sans perte de puissance musculaire du pectoral

Quant au "saignement de silicone" (silicone bleed) si on emploie des
prothèses de bonnes qualités, il devient un facteur peu important. Il
faut se souvenir que les prothèses à double parois ne préviennent pas
les suintements ainsi que la contracture des microfibroblastes au
niveau des coques. Un peu comme les salicylates la vitamine peut causer
des saignements et c'est pourquoi j'attends 15 jours en post-op. avant
d'administrer 1 000 unités de vitamine E 2 fois par jour pour 6 mois en
général (ou un minimum de 2 mois). Même avec ces doses il est rare
qu'une patiente se plaigne de dermite. Je ne connais pas d'autres
effets indésirables du à la vitamine E.

Le pire ennemi de la prothèse mammaire c'est l'immobilisation (Immobiliser
les prothèses c'est-à-dire d`encercler la prothèse de couronnes
cicatricielles qui contractent parallèlement et de façon centripète
pour créer la sphère: la plus petite surface pour un volume donné. Ceci
est un phénomène de géométrie bien connu (voir schéma) En plaçant la
prothèse derrière le muscle vous avez cette pression constante qui
amène l'ellipsoïde aplati. En plus pendant plusieurs mois, nous
demandons aux patientes qui le peuvent de se coucher à plat ventre et
on leur fait porter des soutiens-gorge compressifs pour la nuit (pour
plusieurs mois).
Ce même phénomène se voit en écrasant un ballon de
caoutchouc: en l'écrasant la pellicule de caoutchouc s'étire puis le
ballon éclate. Nous favorisons la dissection sous pectorale pour les
petites ptôses en prenant bien soin d'abaisser le sillon infra mammaire
si nécessaire Nous savons pertinemment qu'il n'y a pas de perte de
puissance ou d'agilité musculaire chez les patientes qui subissent des
augmentations sous pectorales (photos 1 et 2) . Même si la coque se
contractait elle serait moins évidente qu'en pré-pectorale et parfois
même acceptable. A ma connaissance, il n'y a pas d'anesthésie de
l'aréole et du mamelon publiée avec cette approche. Finalement la
dissection sous pectorale me paraît plus facile que la dissection
pré-pectorale.

L'importance de la compression est la suivante: pour une forme donnée quand on passe à la forme sphérique à l'ellipsoïde aplati, on augmente la surface de recouvrement du même volume. Sur le schéma on volt qu`en augmentant le diamètre A sur B par 7 la surface augmente de 100%. Donc si la nuit on écrase ces coques, elles s'étirent et durant la journée elles ne
peuvent se recontracter.

Photos 3. 4. 5. 6. 10 ans post-op: Seins harmonieux, souples et les cicatrices sont invisibles (prothèse sous pectorale)

Cette compression est à notre avis le meilleur ami contre la coque quand on
emploie des prothèses de silicone conventionnelles. Avec la venue des
prothèses de polyuréthanne les risques de coque sont quasi inexistants.
II se forme des contractures dans toutes les directions et elles
exercent un effet antagoniste. Ceci est le contraire de la coque autour
des prothèses conventionnelles qui permettent de contracter de façon
parallèle, synergétique et centripète pour atteindre la sphère qui est
la plus petite surface de déplacement pour un volume donné en
l'occurrence le corps étranger dans l'organisme.

Les patientes ont le choix des incisions, mais je préfère une incision
infra mammaire. Même avec la prothèse enveloppée de polyuréthanne,
j'obtiens de plus beaux seins quand je place la prothèse sous le muscle
pectoral. Dans plus de cent cas d'augmentation sous pectorale avec
prothèses recouvertes de polyuréthanne, nous n'avons pas eu un seul cas
de durcissement et un seul cas d'infection. La fermeture de l'incision
doit être parfaite et sans tension (3) .

II me paraît tout à fait injustifiable de croire que ces prothèses pourraient être carcinogéniques et être des causes d'infection. Je peux aussi affirmer
qu'il est très simple d'enlever cette prothèse un ou plusieurs mois
après intervention pour les remplacer par des prothèses de volume
diffèrent.

Conclusion

Avec l'emploi de la prothèse mammaire conventionnelle, il faut éviter la
contamination, les saignements, et surtout provoquer un phénomène de
compression de la prothèse ainsi que sa coque cicatricielle. Avec
l'apparition de la prothèse recouverte de polyuréthanne, ces prothèses
pourraient enrayer les coques qui provoquent des durcissements et des
formes inesthétiques. Nous préférons la pose de toutes les prothèses
sous le muscle pectoral.

Références bibliographiques

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J.L., Jr. The effectiveness of alphatocopherol (vitamin E) in reducing
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Reconstr. Surg. 68: 696, 1981.
BALDELOTS.,
Bilan après quatre arts d'utilisation de l'implant mammaire de
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BRAND,
K G., Polyurethane-coated silicone implants and the question of
capsular contracture. Plast. Reconstr. Surg. 73 / 498, 1984.
CAMIRAND, A., Presentation Congrès franco-Américain, Paris, juin 1989.
MARION, R.B., and POLLOCK, H. Polyurethane covered breast implant (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 74: 728, 1984.
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Presented at the Adanced Course on Plastic Surgery of the Breast, Santa
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M.A., RAHALL, R.D. Concepts and technique In using the new Meme
prosthesis (better) Plast. Reconstr. Surg. 77: 499, 1986.
SHAPIRO, M.A., Smooth v. Rough: an 8-year Surgerv of mammary Prosthesis. Plast. Reconstr. Surg. Vol. 84, no: 3, p. 449, 1989

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Céline - maman de 4 enfants 84 Vaucluse - AM le 04/08/06 Retrouvez tous les détails de mon opé [b] ICI
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